Załącznik 5.

1. Imię i nazwisko
   
2. Nazwa i rok ukończenia szkoły wyższej
   
3. Specjalizacja
   
4. Stopień lub tytuł naukowy *
   
   
5. Krótki opis przebiegu pracy zawodowej
   
   
   
   
   
   
   
6. Miejsce pracy, adres, telefon, e-mail
   
   
   
   
   
   
7. Opis osiągnięć na rzecz oświaty ze szczególnym uwzględnieniem prac dotyczących teorii, projektowania i praktyki stosowania wyposażenia i obudowy medialnej
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
8. Oświadczam, że znana jest mi treść następujących dokumentów:
   - Ustawa z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty
   - Ustawa z dnia 27 czerwca 2003r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz o zmianie niektórych innych ustaw
   - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 24 kwietnia 2002r. w sprawie warunków i trybu dopuszczania do użytku szkolnego programów nauczania i podręczników oraz zalecania środków dydaktycznych
   - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 26 lutego 2002 r. w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół
   - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 13 stycznia 2005r. zmieniające rozporządzenie w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół.
   - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 6 listopada 2003r. zmieniające rozporządzenie w sprawie podstawy programowej wychowania przedszkolnego oraz kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół.
   - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 12 lutego 2002 r. w sprawie ramowych planów nauczania w szkołach publicznych
   - Ustawa z dnia 7 października 1999 r. o języku polskim
   - Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 listopada 2003r. w sprawie zasadniczych wymagań dla zabawek
   - Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 31 grudnia 2002r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny w publicznych i niepublicznych szkołach i placówkach
   
   
9. Przedmiot, ścieżka, moduł, do których zamierzam recenzować środki dydaktyczne
   
10. Wyrażam zgodę na pełnienie funkcji rzeczoznawcy środków dydaktycznych
    
    
11. Zgoda na publikowanie danych w związku z ustawą o ochronie danych osobowych:
    
    

12. Zobowiązuję się niezwłocznie przekazywać informacje o każdorazowej zmianie danych - stopnia naukowego, adresu, numeru telefonu, itp.
    
    
13. Adres do korespondencji, telefon, e-mail
    
    
    
14. Rekomendacja