| wychowanie przedszkolne | _______* |
| | treści nauczania................................................................................................. |
| szkolnictwo specjalne | _______* |
| | treści nauczania................................................................................................. |
| szkoła podstawowa: etap I - kształcenie zintegrowane - klasy I - III | _______* |
| | treści nauczania................................................................................................. |
| szkoła podstawowa: etap II - klasy IV - VI | _______* |
| | ......................................................................................................................... |
| | ......................................................................................................................** |
| gimnazjum | _______* |
| | ......................................................................................................................... |
| | ......................................................................................................................** |
| liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum - kształcenie w zakresie podstawowym | _______* |
| | ......................................................................................................................... |
| | ......................................................................................................................** |
| liceum ogólnokształcące - kształcenie w zakresie rozszerzonym | _______* |
| | ......................................................................................................................... |
| | ......................................................................................................................** |
| zasadnicza szkoła zawodowa | _______* |
| | ......................................................................................................................... |
| | ......................................................................................................................** |
| |
| * | proszę wpisać TAK lub NIE w każdym z pól oznaczonych * |
| ** | proszę wpisać przedmiot/ścieżkę edukacyjną/moduł (wg podstawy programowej -
Dz. U. z 2002 r. Nr 51, poz. 458 oraz zgodnie z otrzymaną nominacją) |