Załącznik 1.

Wniosek
o wpisanie środka dydaktycznego do wykazu środków
dydaktycznych przeznaczonych do kształcenia ogólnego zalecanych do użytku szkolnego przez Ministra Edukacji Narodowej


  1. Dane wnioskodawcy: producenta, dystrybutora, importera (właściwe proszę podkreślić)
    • Pełna nazwa firmy
    • Adres - kod pocztowy, miasto, ulica, numer
    • Telefon
    • Fax
    • e-mail
    • www
    • W przypadku importera do wniosku należy dołączyć kopię upoważnienia do dystrybucji na terenie kraju, a także podać numer katalogowy wyrobu
  2. Dokładna nazwa środka dydaktycznego (wraz z określeniem serii produkcyjnej/wersji/wydania)
  3. Rodzaj środka dydaktycznego

    W przypadku pomocy wymagających zastosowania komputera należy podać minimalne wymagania sprzętowe:

    procesor szybkość, typ
    pamięć RAM (w MB) liczba 
    karta graficzna, monitor rozdzielczość, liczba kolorów, przekątna ekranu
    karta dźwiękowa, głośniki tak/nie
    CDROM/(DVD) szybkość, tak/nie
    wolne miejsce na dysku (w MB) liczba 
    system operacyjny typ, wersja
    dostęp do internetu tak/nie
    akcesoria mysz, joystick, touchpad
    inne wymagane programy, sterowniki

  4. Opis środka dydaktycznego z uwzględnieniem instrukcji, opakowania oraz wymiarów (proszę wymienić dokładnie wszystkie elementy wchodzące w skład środka dydaktycznego, a w przypadku programów stanowiących załącznik do podręcznika proszę podać numer dopuszczenia podręcznika)
  5. Przeznaczenie środka dydaktycznego:

    Proszę podkreślić te poziomy nauczania, dla których środek ma być zalecany i wpisać odpowiednio dokładne nazwy przedmiotów/ścieżek/modułów zgodnie z podstawą programową - Dz. U. Nr 51, poz. 458
    wychowanie przedszkolne
    treści nauczania............................................................................................................
    kształcenie specjalne
    treści nauczania............................................................................................................
    szkoła podstawowa: etap I - kształcenie zintegrowane - klasy I - III
    treści nauczania............................................................................................................
    szkoła podstawowa: etap II - klasy IV-VI
    przedmiot/ścieżka edukacyjna/moduł............................................................................
    gimnazjum
    przedmiot/ścieżka edukacyjna/moduł............................................................................
    liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum - kształcenie w zakresie podstawowym
    przedmiot/ścieżka edukacyjna.......................................................................................
    liceum ogólnokształcące - kształcenie w zakresie rozszerzonym
    przedmiot......................................................................................................................
    zasadnicza szkoła zawodowa
    przedmiot/ścieżka edukacyjna/........................................................................................
  6. Zastosowanie środka dydaktycznego (właściwe podkreślić):
    nauczycielski - demonstracyjny; uczniowski - ćwiczeniowy
    lub wersja programu - jednostanowiskowa: nauczycielska, uczniowska; sieciowa
  7. Przewidywane osiągnięcia ucznia (1-3) w związku z zastosowaniem środka dydaktycznego
    (zgodnie z zapisem w podstawie programowej - Dz. U. z 2002 r. Nr 51, poz. 458 z późn.zm.)
  8. Rok rozpoczęcia produkcji
  9. Cena wyrobu               (aktualna do dnia          )
  10. Oświadczenie wnioskodawcy:

    Oświadczam, że posiadam tytuł prawny do niniejszego środka dydaktycznego oraz nie naruszam praw osób trzecich, w szczególności praw autorskich
  11. Zgoda na publikowanie danych w związku z ustawą o ochronie danych osobowych

    Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie - w rozumieniu art. 7 pkt. 2 cytowanej ustawy - w dokumentach i publikacjach MEN, danych zawartych w niniejszym wniosku, w związku z zalecaniem środków dydaktycznych do użytku szkolnego.



Miejscowość, data


---------------------------


Imię i nazwisko
podpis osoby upoważnionej*, pieczątka

----------------------------


Załączniki:
* w przypadku spółki cywilnej - wszystkich osób upoważnionych
Uwaga: Informacje podane we wniosku muszą być spójne z informacjami podanymi w obu recenzjach.
Formularze powinny być wypełniane pismem maszynowym.